HEALTH REPORT

Whereof the undersigned, docter of PUSKESMAS Sukolilo Surabaya, Indonesia, declares that:

Name            : Nisriina Ranaa Robbaaniikova

Gender          : Female

Age               : 18 years old

Address         : Jln. Pulau Sambit no. 915 RT. 05 Tanjung Redeb kab. Berau

Has been examined carefully and this Health Report is used for fulfilling the requirement in continuing the study in Turkey.  

Height/weight     : 170kg/55

Blood pressure    :

Pulse                   :

Blood type          : O

Color Blindness  : Yes/No

                                                                                  

                                                                                 Surabaya, April 2017.

                                                                               

                                                                                 dr. ………………..

                                                                                 NIP. ………………………